E-PPID Pelaksana Sekretariat Daerah Kota Bontang

Kategori Pemohon *

Perorangan Badan Hukum Kelompok Orang Diwakili Kuasa

Pekerjaan

A. Identitas

NIK *

Nama Lengkap *

Alamat *

HP/WA *

Email *

B. Permohonan yang Dikeberati

Nomor Pendaftaran Permohonan Asal *

C. Alasan & Kasus Posisi

Alasan Keberatan * a. Permohonan Informasi ditolak b. Informasi berkala tidak disediakan c. Permintaan informasi tidak ditanggapi d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta e. Permintaan informasi tidak dipenuhi f. Pengenaan biaya yang tidak wajar g. Penyampaian informasi yang melebihi waktu

Kasus Posisi / Uraian Keberatan * (min 20 karakter)

D. Tujuan & Cara Mendapatkan

Tujuan Penggunaan *

Cara Mendapatkan *

Format Salinan *

E. Lampiran Wajib

Scan KTP * *

Sentuh atau Seret Berkas ke SiniFormat: JPG,JPEG,PNG,PDF (Maks 2MB)

Selfie Pegang KTP

Sentuh atau Seret Berkas ke SiniFormat: JPG,JPEG,PNG,PDF (Maks 3MB)

Pernyataan. Saya menyatakan data/keberatan di atas benar dan bersedia diklarifikasi. Paham konsekuensi Pasal 51-57 UU 14/2008 atas penyalahgunaan informasi.

Pengajuan Keberatan Informasi